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合肥市职工生育保险办法

合肥市职工生育保险办法

发布日期:2018-07-31 浏览次数:97

合肥市职工生育保险办

第一章 总  则

第一条 为了维护职工合法权益,保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需要,促进妇女平等就业,根据《中华人民共和国妇女权益保障法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《安徽省人口与计划生育条例》、《安徽省职工生育保险暂行规定》等法律、法规、规章,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于下列用人单位和人员:

(一)城镇区域内的企业及其职工;

(二)基本医疗保险关系在本市的国家机关、事业单位、社会团体及其职工;

(三)民办非企业单位及其职工;

(四)具有本市户口的有雇工的城镇个体工商户及其雇工。

第三条 生育保险基金的统筹层次与基本医疗保险基金的统筹层次保持一致,实行市、县分级统筹,逐步过渡到全市统筹。

实行生育保险基金的统一筹集、使用和管理。

第四条 职工生育保险实行定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构(以下统称生育保险定点服务机构)协议管理。

第五条 市、县劳动保障行政部门主管本行政区域内的生育保险工作,其所属的生育保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办生育保险业务。

财政、地税、人口计生、卫生、食品药品监督、物价等有关部门应当在各自职责范围内,协助做好生育保险有关工作。

第二章 生育保险基金

第六条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集,纳入财政专户,实行收支两条线管理。

第七条 生育保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)延迟交纳生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第八条 生育保险基金用于下列支出:

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费用;

(三)计划生育手术医疗费用;

(四)产假期间生育并发症和计划生育手术当期并发症的医疗费用;

(五)生育当期合并症的医疗费用;

(六)参保的男职工其配偶为农业家庭户且未参加生育保险的,在生育时男职工享受的生育护理假补贴;

(七)法律、法规、规章规定应当由生育保险基金支出的其他有关费用。

第九条 生育保险基金不予支付下列费用:

(一)违反国家、省、市计划生育规定发生的相关费用;

(二)因医疗事故发生的相关费用;

(三)生育前实施人工辅助生殖术的费用;

(四)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;

(五)出国、赴港、澳、台地区期间发生的相关费用;

(六)被判刑正在收监执行期间的费用;

(七)不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术,其超出顺产分娩支付标准的生育医疗费用。

第十条 尚未参保的用人单位应当自本办法施行之日30日内,到所在地的地税机关和社会保险经办机构办理生育保险参保登记手续。本办法实施后新成立的用人单位,应当自成立之日起30日内办理参保登记手续。

用人单位依法终止或者名称、住所和法定代表人等登记事项发生变化的,应当在终止或发生变化之后30日内,到其所在地的地税机关和社会保险经办机构办理注销或者变更登记手续。

第十一条 国家机关、全额拨款事业单位的缴费费率为0.4%;企业的缴费费率为0.8%;其他用人单位可选择上述某一种费率。

企业生育保险缴费费率需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政等部门提出意见,报市人民政府批准。

第十二条 用人单位缴费基数按用人单位上年度全部职工工资总额确定。单位缴费基数不得低于全部参保职工当期缴纳基本医疗保险(或基本养老保险)个人缴费基数之和。

第十三条 用人单位应当按月足额缴纳生育保险费,生育保险费不得减免。

职工(雇工)个人不缴纳生育保险费。

第三章 生育保险待遇

第十四条 参保职工享受生育保险待遇,应当具备下列条件:

(一)用人单位按照本办法第十条第一款规定及时参保、连续缴费,其参保职工自履行足额缴费义务的次月起享受生育保险待遇。

(二)参保职工生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定。

(三)参保职工在生育保险定点服务机构生育或者实施计划生育手术。

用人单位未按本办法第十条第一款规定参保登记的,办理参保手续时需足额补缴本办法规定的登记期限至现参保登记期间的生育保险费和滞纳金,其参保职工自参保缴费的次月起开始享受生育保险待遇。补缴期间职工发生的生育和实施计划生育手术相关费用和待遇,由用人单位按本办法规定的标准承担。

用人单位中断缴费的,需足额补缴中断缴费期间的生育保险费和滞纳金,其参保职工自恢复缴费之月的次月起享受生育保险待遇。中断缴费期间参保职工发生的生育和实施计划生育手术相关费用和待遇由用人单位按本办法规定的标准承担。

第十五条 生育保险医疗费用支付范围按照《安徽省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《安徽省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《安徽省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(以下简称三个目录)的范围确定;超出规定范围的医疗费用,生育保险基金不予支付。

参保职工使用前款目录中的乙类药品及个人支付部分费用的诊疗项目所发生的费用,从生育保险基金中支付。

第十六条 生育保险基金予以支付的生育医疗费用包括妊娠和分娩期间所必需的检查费、接生费、手术费、药费和住院费(包括基本医疗所必须的床位费、护理费、麻醉费、治疗费和材料费)。

生育保险基金予以支付的计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。

生育保险基金予以支付并发症、合并症的费用是指生育产假期间并发症和生育当期合并症、计划生育手术当期并发症的费用。

第十七条 按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位,其参保女职工生育或妊娠7个月以上(含7个月)引产的,享受3个月的生育津贴;有下列情形之一的,增发生育津贴:

(一)符合计划生育晚育条件(满24周岁)的初产妇,增加1个月的生育津贴;

(二)分娩时符合医学指征实施剖宫产手术的,增加半个月的生育津贴;

(三)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加半个月的生育津贴;

(四)在产假期间领取独生子女父母光荣证的,增加1个月的生育津贴。

第十八条 按0.8%费率缴纳生育保险费的用人单位,其参保女职工妊娠3个月以上(含3个月)7个月以下流产、引产的,享受1个半月生育津贴;3个月以下流产,享受1个月生育津贴;患子宫外孕的,享受1个月生育津贴。

除下列情况外,女职工流产、引产享受生育津贴限于1次:

(一)已领取《生殖保健服务证》或《生育证》,因习惯性流产、孕妇或胎儿体质等原因不适宜生产、意外事故等导致流产、引产的;

(二)已经采取长效永久避孕节育措施而发生意外怀孕进行流产、引产的。

第十九条 月生育津贴标准为本人生育或流产、引产前12个月的平均缴费工资额;缴费不足12个月的,按实际缴费月的平均缴费工资额计算。

第二十条 按0.4%费率缴纳生育保险费的用人单位,其女职工不享受生育津贴,产假期间工资福利仍由用人单位发放。

第二十一条 参保男职工之妻为农业家庭户,且在产假期间领取独生子女父母光荣证的,发给男职工生育护理假补贴500元。

第四章 生育保险就医和待遇申领

第二十二条 参保职工自确诊怀孕后3个月内应当持本人社会保障卡、《生殖保健服务证》或《生育证》到经办机构备案。

因夫妻分居两地,到其夫工作地点生育或回一方父母居住地生育等原因,参保职工确需异地生育的,应当在备案时一并提供单位或街道、社区出具的证明。

参保职工异地急诊流产、急诊生育及同时发生生育和流产并发症、合并症的,应当在1周内电话报经办机构备案。

生育职工在产假期间办理了独生子女父母光荣证的,应当在产假期内到经办机构备案。

未按规定办理生育备案手续的,生育保险基金不予支付相关费用。

第二十三条 参保职工本地就医应当持社会保障卡到生育保险定点服务机构生育或者实施计划生育手术。

医疗费用符合生育保险支付范围的,由生育保险定点服务机构与经办机构结算;不属于支付范围的,由医院向个人收取。

第二十四条 已办理生育备案的参保职工在本地生育的,可在生育后的次月,到经办机构指定的银行按月领取生育津贴。

在本地实施计划生育手术的参保职工和符合享受生育护理假补贴的男职工,应当在医疗终结或产假后1个月内,到经办机构办理津贴、补贴审核手续。核定的待遇自次月起,到经办机构指定的银行领取。

第二十五条 参保职工异地生育、流产发生的医疗费用由个人垫付。

参保职工异地生育、急诊流产备案时,经办机构应告知其三个目录及我市医疗费用结算标准,参保职工在异地发生的医疗费用在三个目录范围内且不高于我市医疗费用结算标准的,由生育保险基金支付。

医疗终结后或产假后1个月内,职工本人或其委托人应当持职工社会保障卡、婴儿《出生医学证明》、首诊病历、出院小结、医疗费用明细清单和医疗费用结算发票到经办机构办理待遇结算审核手续。核定的待遇自次月起,到经办机构指定的银行领取;其中,生育享受的生育津贴按月领取。

第五章 定点服务机构的管理

第二十六条 符合职工生育保险定点服务机构条件,愿意承担职工生育保险定点服务并执行本办法规定的医疗费用结算标准的医疗机构和计划生育技术服务机构,可向劳动保障行政部门提出申请,经劳动保障行政部门审核确认后,与经办机构签定协议。

第二十七条 生育保险定点服务机构应当具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》的医疗服务机构和计划生育服务机构;

(二)符合《医疗机构产科建设标准》或《计划生育技术服务机构设置标准》;

(三)严格执行国家、省、市物价部门规定的生育医疗服务和药品价格政策,取得《安徽省服务价格登记证》;

(四)承诺履行本办法及《合肥市生育保险医疗服务协议》;

(五)配备与经办机构相适应,并能实时传输和结算的计算机管理信息系统。

生育保险定点服务机构的确定应当遵循满足群众需要、同时保证质量、控制数量的原则。

第二十八条 经办机构应当定期向社会公布生育保险定点服务机构对参保职工的服务情况,供参保职工选择。

第二十九条 生育保险医疗费用结算标准由劳动保障行政部门会同卫生、人口计生部门另行制定。

确定医疗费用结算标准应当与医疗服务实际发生费用相适应,充分征求医疗机构的意见,并根据医疗服务价格变化情况适时调整。

第三十条 生育保险定点服务机构应当认真核对参保职工信息,做到人证统一,严格执行生育和实施计划生育手术的规定要求。

生育保险定点服务机构应当规范记载参保职工的各项费用,及时向经办机构传递相关数据,并主动向参保职工提供各项费用的日结算清单,建立费用计算机自助查询系统。

第三十一条 生育保险定点服务机构应当严格执行三个目录

参保职工确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时,生育保险定点服务机构必须履行告知义务并签订生育保险就医自费项目知情同意书。

参保职工不具备临床剖宫产手术指征而要求实施剖宫产手术的,生育保险定点医疗机构必须告知其超出顺产分娩支付结算标准以上的费用由本人承担,并经病人或家属签字。

参保职工出院时,其住院期间医疗费用结算清单须经参保职工(或委托人)核实并签字确认。

第三十二条 生育保险定点服务机构不得采取虚假就医、虚假诊断、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将目录以内的药品换成目录以外药品或其他物品、滥用药物等方式,套取生育保险基金。

第六章 法律责任

第三十三条 用人单位违反本办法规定不参加生育保险,或者未按规定申报应当缴纳的生育保险费数额的,由劳动和社会保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接主管负责人和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第三十四条 用人单位未按本办法履行缴费义务的,由劳动和社会保障行政部门责令限期足额缴纳;逾期不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金(并入生育保险基金),并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上20000元以下的罚款。

第三十五条 用人单位或者职工骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十六条 生育保险定点医疗服务机构有本办法第三十一条行为之一的,由劳动保障行政部门责令退还相关费用,并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重的,取消其定点医疗服务机构资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十七条 劳动保障行政部门、经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成生育保险基金损失的,由经办机构追回损失;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

劳动保障行政部门或者其他有关部门不履行对定点服务机构监督职责的,由本级人民政府责令改正;情节严重的,依法对直接负责的主管人员和其他责任人员给予行政处分。

第七章 附  则

第三十八条 本办法自200831日起施行,市人民政府1996713日颁布的《合肥市企业职工生育保险暂行办法》(市政府令第48号)同时废止。